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上诉人名称：___________________________________________________
住所地：_______________________________________________________
法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：____________________
电话：____________________
企业性质：___________________ 工商登记核准号：_________________
经营范围和方式：_______________________________________________
开户银行：______________________ 账号：________________________
被上诉人名称：_________________________________________________
所在地址：_____________________________________________________
法定代表人（或代表人）姓名：___________________ 职务：_________
电话：____________________________
上诉人因__________一案，不服_________人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
上诉理由：_____________________________________________________
_____________________________________________________
此致
___________人民法院
上诉人：
年 月 日
附：本上诉状副本 份。
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